jurnal 5

Faktor gizi dan Penyakit Infeksi Kontribusi Anemia antara Ibu Hamil dengan Human Immunodeficiency Virus di Tanzania1

Gretchen Antelman, Gernard I. Msamanga *, Donna Spiegelman, Ernest JN * Urassa, Raymond Narh, David J. Hunter, dan Wafaie W. Fawzi2

+ Afiliasi Penulis

Departemen Nutrisi, biostatistik dan Epidemiologi, Harvard School of Public Health, Boston, MA, 02115, dan

* Departemen Kesehatan Masyarakat dan Obstetri dan Ginekologi, Muhimbili University College of Health Sciences, Dar es Salaam, Tanzania

↵ 2To siapa korespondensi dan cetak ulang permintaan harus ditangani.

Abstrak

Tujuan dari penelitian ini adalah cross-sectional untuk mengidentifikasi faktor risiko anemia pada human immunodeficiency virus (HIV)-perempuan hamil yang positif di Dar es Salaam, Tanzania. Baseline data dari 1.064 perempuan yang terdaftar dalam percobaan klinis pada pengaruh suplementasi vitamin pada infeksi HIV diperiksa untuk mengidentifikasi faktor-faktor penentu potensi anemia. Hemoglobin rata-rata (Hb) tingkat adalah 94 g / L, dan prevalensi anemia berat (Hb <85 g / L) adalah 28%, 83% dari wanita memiliki Hb <110 g / L. Kekurangan zat besi dan penyakit menular tampaknya menjadi penyebab utama anemia. Asosiasi independen yang signifikan dengan anemia berat diamati untuk wanita dengan indeks massa tubuh (BMI) <19 kg/m2 dibandingkan dengan wanita dengan BMI> 24 kg/m2 [odds ratio (OR) 3,13, 95% confidence interval (CI): 1.37- 7.14), parasit malaria kepadatan> 1000/mm3 (OR 2.70, CI: 1,58-4,61) dibandingkan dengan wanita tanpa parasit, tanah makan selama awal kehamilan (OR 2,47, CI: 1,66-3,69); jumlah CD4 <200/μL dibandingkan dengan jumlah CD4> 500/μL (OR 2.70, CI: 1,42-5,12), dan kadar serum retinol <70 umol / L (OR 2,45, CI: 1,44-4,17) dibandingkan dengan wanita dengan tingkat retinol> 1,05 umol / L. Faktor risiko yang paling signifikan yang terkait dengan anemia berat pada populasi ini dapat dicegah. Rekomendasi kesehatan masyarakat termasuk peningkatan efektivitas suplementasi besi dan manajemen malaria selama kehamilan, dan memberikan pesan-pesan pendidikan kesehatan yang meningkatkan kesadaran akan konsekuensi gizi berpotensi merugikan makan tanah selama kehamilan.

anemia defisiensi besi HIV kehamilan Tanzania

Anemia selama kehamilan merupakan faktor penting yang terkait dengan peningkatan risiko untuk hasil yang buruk kehamilan (Allen 1997) dan morbiditas dan kematian ibu di negara berkembang (Koblinsky 1995, Schwartz dan Thurnau 1995). Infeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) 3 selama kehamilan dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian ibu anemia terkait dalam mengembangkan pengaturan negara karena meningkatnya keparahan anemia atau efek gabungan dari anemia dan infeksi lain (McDermott et al. 1996 ). Anemia juga telah dikaitkan dengan perkembangan penyakit HIV (Moore 1999) dan peningkatan risiko kelahiran prematur (Murphy et al. 1986, Scholl et al. 1992). Kelahiran prematur merupakan faktor risiko penularan vertikal (John dan Kreiss 1996, Minkoff et al. 1995).

Di Dar es Salaam, Tanzania, penelitian secara konsisten melaporkan prevalensi anemia [hemoglobin (Hb) <110 g / L] dari ~ 60% di kalangan perempuan membuat pengaturan untuk perawatan antenatal (Massawe et al. 1996, dan 1999a). Anemia tercatat sebagai penyebab langsung dari> 20% kematian ibu dan penyebab penting untuk tambahan 18% kematian ibu yang melahirkan di Muhimbili Medical Center, yang terbesar pengajaran dan rujukan rumah sakit di Dar es Salaam, Tanzania (Justesen 1985).

Penelitian terbaru di Afrika Timur telah melaporkan hubungan antara anemia dan infeksi HIV (Steketee et al 1993, Zucker et al, 1994.)., Namun data ini tidak dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan penyakit, dengan demikian, tidak jelas apakah ada asosiasi antara anemia dan infeksi HIV tidak bergejala. Kebanyakan penelitian dari negara maju menunjukkan bahwa prevalensi anemia terkait HIV, karena reaksi autoimun, reaksi obat atau gangguan eritropoiesis, meningkat sebagai penyakit HIV berlanjut (Doweiko 1993, Zon et al. 1987). Dalam populasi dengan resiko tinggi terkena penyakit menular, terutama malaria, lingkaran setan infeksi, gangguan imunitas dan anemia dapat menyebabkan hubungan yang lebih kuat antara infeksi HIV dan anemia pada tahap awal penyakit. Dengan demikian, epidemiologi anemia pada ibu terinfeksi HIV di negara berkembang kemungkinan akan sangat berbeda dari yang di negara yang lebih maju. Dalam pengaturan ini, anemia dapat dikaitkan dengan pengembangan bergegas infeksi HIV. Sebuah studi terkini tentang literatur menunjukkan ada penelitian yang dipublikasikan pada epidemiologi infeksi anemia dan HIV di kalangan ibu hamil. Tujuan dari makalah ini adalah untuk mengetahui prevalensi anemia pada ibu hamil yang terinfeksi HIV di trimester kedua mereka di Dar es Salaam, Tanzania, dan untuk mengidentifikasi faktor risiko yang terkait dengan anemia.

BAHAN DAN METODE

Subyek dan metode lapangan.

Dari April 1995 sampai dengan Juli 1997, 1083 wanita hamil yang terinfeksi HIV yang terdaftar dalam acak, terkontrol, percobaan klinis double-blind yang berkelanjutan yang dirancang untuk menguji pengaruh suplementasi vitamin pada penularan perinatal infeksi HIV dan perkembangan penyakit. Metode rinci dijelaskan di tempat lain (Fawzi et al. 1999). Secara singkat, ibu hamil yang HIV-positif direkrut pada salah satu dari empat rumah sakit kabupaten di Dar es Salaam. Setelah konseling pasca tes, menyetujui wanita yang <27 minggu kehamilan selesai (dari periode menstruasi terakhir) secara acak dan diikuti selama kehamilan, persalinan dan pada Medical Center Muhimbili di kota.

Pada kunjungan pendaftaran, spesimen dikumpulkan untuk menentukan Hb, jumlah T-limfosit (CD4, CD8, CD3 subset), dan infeksi Plasmodium falciparum malaria, radang usus besar (Trichuris trichiura, Strongyloides, Ascaris lumbricoides) atau Schistosoma hematobium. Wanita diwawancarai oleh terlatih (perawat) asisten peneliti untuk mendapatkan informasi tentang usia, riwayat kehamilan, status sosial ekonomi, morbiditas selama kehamilan dan dilaporkan sendiri geophagia (pica) perilaku, yang didefinisikan sebagai makan tanah liat selama kehamilan mereka.

Metode laboratorium.

Anemia didefinisikan sebagai Hb <110 g / L dan anemia berat didefinisikan sebagai Hb <85 g / L, sesuai dengan nasional titik cut-off untuk rujukan ke tingkat kabupaten di Tanzania (Massawe et al. 1999a). Darah vena dikumpulkan ke EDTA Vacutainers untuk penyelidikan hematologi, tebal dan tipis film darah untuk parasitologi, dan jumlah limfosit-T. Sampel tinja dikumpulkan dari pasien yang diinstruksikan untuk menyediakan bangku tanpa kontaminasi dengan air atau air seni. Ditunjuk teknisi laboratorium senior dalam Departemen Hematologi dan Parasitologi dari Laboratorium Patologi Sentral Muhimbili Medical Center ditugaskan untuk memeriksa semua spesimen dari penelitian ini. Persediaan laboratorium dan reagen yang disediakan oleh studi ini bila diperlukan.

Selama bagian awal penelitian, hemoglobin diukur menggunakan CBC5 Coulter Konter (Coulter Corporation, Miami, FL), namun karena kerusakan mesin, metode pengukuran hemoglobin diubah dengan metode cyanmethaemoglobin menggunakan Colorimeter sebuah (Corning, Corning, NY ). Tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) ditentukan dengan menggunakan metode Westergren.

Untuk mendapatkan perkiraan proporsi perempuan dengan karakteristik sugestif kekurangan zat besi, kekurangan folat atau penyebab lain anemia, film darah tipis dengan Leishman itu noda dipersiapkan untuk morfologi sel darah merah. Karakteristik sel (yaitu, anisocytosis, poikilocytosis, hypochromasia, hyperchromasia, microcytosis, macrocytosis, normokromik normositik dan) diklasifikasikan ke dalam lima tingkat keparahan dikodekan sebagai "absen", "+", "+ +", "+ + +" dan " + + + +. "sesuai Setiap tingkat dengan proporsi sel diamati dalam bidang tertentu yang menunjukkan karakteristik tertentu, seperti hypochromasis, microsytosis dan macrocytosis. Dengan demikian, berarti tidak ada bahwa tidak ada sel-sel dari karakteristik tertentu terlihat di lapangan, + menunjukkan bahwa kurang dari seperempat dari sel-sel di lapangan abnormal; + + menunjukkan bahwa seperempat sampai setengah yang abnormal, + + + menunjukkan satu setengah sampai tiga perempat sel yang abnormal, dan + + + + menunjukkan bahwa lebih dari tiga perempat abnormal. Sebuah sistem klasifikasi berdasarkan morfologi sel darah merah digunakan untuk menggambarkan tingkat kekurangan zat besi yang disarankan pada populasi ini. Kekurangan zat besi didefinisikan secara luas sebagai tanda-tanda hypochromasia, tetapi kemudian dibagi lagi menjadi tiga tingkatan. Tingkat pertama hanya melibatkan wanita dengan berat hypochromasia dan microcytosis ("+ +" atau lebih tinggi), tingkat kedua termasuk wanita dengan hypochromasia kurang parah dan microcytosis, dan tingkat ketiga termasuk wanita dengan hypochromasia tapi tidak ada microcytosis. Wanita dengan sel normositik normokromik dan (tanpa anisocytosis atau hypochromisia) digolongkan sebagai "normal", wanita yang tersisa dengan beberapa karakteristik sel abnormal diklasifikasikan ke dalam kelompok "lain" (Dacie dan Lewis 1991).

Infeksi P. falciparum parasit malaria diidentifikasi dan diukur menggunakan film darah kedua tipis dan tebal dengan Giemsa staining untuk setiap pasien (hampir semua infeksi malaria P. falciparum). Tingkat kepadatan parasit per milimeter kubik (mm3) diperkirakan dari menghitung jumlah parasit dalam 300 sel darah putih dan dengan asumsi jumlah leukosit 8000/mm3 darah (Molineaux et al. 1988).

Spesimen tinja pertama kali diperiksa makroskopik untuk karakteristik umum (nanah, lendir, darah) dan cacing. Kotoran kemudian disiapkan untuk pemeriksaan mikroskopis menggunakan preparat basah saline untuk mendeteksi telur, larva trofozoit dan kista protozoa, diikuti oleh yodium preparat basah untuk identifikasi kista. Teknik Konsentrasi formalin-eter digunakan untuk identifikasi lebih lanjut dari telur, larva dan kista. Infeksi cacing digolongkan sebagai ada atau tidak ada.

Bagian T-limfosit mutlak penghitungan CD4 +, CD8 + dan CD3 sel dilakukan dengan menggunakan sistem FACScount (Becton-Dickinson, San Jose, CA) oleh teknisi yang terlatih yang bekerja di Departemen Mikrobiologi dari Muhimbili University College of Health Sciences. Kadar serum retinol diukur menggunakan HPLC (Bieri et al. 1979) pada sampel plasma, yang disimpan dalam freezer -70 ° C sampai pengiriman ke Harvard University untuk analisis laboratorium.

Manajemen data dan analisis statistik.

Sebanyak 1.064 wanita memiliki pengukuran hemoglobin dasar lengkap dan dimasukkan dalam analisis ini. Data dirangkum dengan menggunakan tabel frekuensi dan tabulasi silang antara faktor risiko yang dipilih dan adanya anemia. Model regresi logistik univariat digunakan untuk memperkirakan odds ratio disesuaikan (OR) antara faktor risiko dan anemia dan untuk menentukan signifikansi statistik mereka. The Wilcoxon rank sum test digunakan untuk menguji hubungan antara variabel univariat terus menerus bunga dan anemia. Variabel dengan nilai-P ≤ 0,20 diperkenalkan ke dalam model regresi logistik dan linier multivariat (SAS / STAT, Versi 6.12, SAS Institute, Cary, NC) untuk memperkirakan independen ATAU menggambarkan hubungan faktor risiko dengan anemia berat (Hb <85 g / L) dan anemia (Hb <110 g / L). Metode pengukuran hemoglobin termasuk dalam semua model sebagai variabel penyesuaian dikotomis sama dengan metode 1 (X1 = 1) atau metode 2 (X1 = 0). Pengganggu karena usia kehamilan dikontrol oleh dimasukkan dalam semua model sebagai variabel kontinyu (hari sejak menstruasi terakhir normal). Disesuaikan ATAU menggambarkan hubungan antara pengukuran antropometri [indeks massa tubuh (BMI), lingkar lengan tengah atas (LILA) dan berat] dan anemia diperkirakan dalam model terpisah untuk menghindari masalah kolinearitas. Variabel dipertahankan dalam model regresi disesuaikan akhir jika mereka memiliki P-value ≤ 0,10, atau jika mereka mempengaruhi perkiraan dari variabel lain dalam model. Nilai adalah sarana ± SD atau persentase.

Ethical clearance.

Data yang dikumpulkan untuk analisis ini dikumpulkan sebagai bagian dari percobaan yang lebih besar dari suplemen vitamin dilakukan di Dar es Salaam sebagai kolaborasi antara Muhimbili University College of Health Sciences (MUCHS) dan Harvard University School of Public Health. Protokol penelitian telah disetujui oleh Penelitian dan Publikasi Komite MUCHS, Komite Etik dari AIDS Control Program Nasional Departemen Tanzania Kesehatan dan Institutional Review Board dari Harvard School of Public Health.

HASIL

Lebih dari 90% dari peserta yang terdaftar sebelum 25 minggu kehamilan. Usia rata-rata peserta adalah 25 ± 5. Mayoritas (77%) dari perempuan telah menyelesaikan 5-8 y pendidikan dasar, tetapi 8% tidak sekolah formal. Sebagian besar (83%) dari perempuan dalam perkawinan monogami atau kumpul kebo dengan pasangan mereka, dan hampir tiga perempat (73%) tidak bekerja di luar rumah. Sekitar sepertiga (34%) adalah primipara. Lebih dari 80% dari kelompok studi diklasifikasikan pada tahap I infeksi HIV berdasarkan kriteria WHO, 18% dalam tahap II dan <1% berada di stadium III penyakit HIV. Ciri-ciri deskriptif sampel disajikan pada Tabel 1.

Hanya 5% dari perempuan memiliki BMI <19 kg/m2, tetapi 20% berat <50 kg. Hampir 5% dari sampel penelitian memiliki kadar serum retinol <0,35 umol / L, dan 30% memiliki tingkat antara 0,35 dan 0,69 umol / L. Prevalensi geophagia dilaporkan selama kehamilan ini adalah 28%. Sembilan belas persen dari peserta memiliki smear darah positif untuk infeksi P. falciparum, dan ~ 11% memiliki jumlah parasit> 1000/mm3. Hampir 13% dari subyek memiliki infeksi cacing tambang pada awal, meskipun prevalensi parasit lain adalah rendah (A. lumbricoides 6%, S. stercoralis 2%, S. hematobium 5%). Hanya 32% memiliki jumlah CD4> 500/μL, dan hampir 12% memiliki jumlah CD4 <200/μL.

Karakteristik deskriptif indeks hematologi, jumlah T-limfosit, dan tingkat serum retinol pada awal untuk seluruh sampel dan dengan tingkat anemia didefinisikan oleh Hb disajikan pada Tabel 2. Menggunakan kriteria WHO, prevalensi keseluruhan anemia selama kehamilan, yang didefinisikan sebagai Hb <110 g / L, adalah 83%, dan 7% dari wanita memiliki Hb <70 g / L. Dua puluh delapan persen wanita memiliki Hb <85 g / L. Tingkat Hb rata-rata perempuan dalam sampel adalah 94,2 g / L (SD = 16,8). Berarti jumlah CD4 dan tingkat serum retinol secara signifikan berkorelasi dengan Hb [Spearman (rs) = 0,10, P = 0,002 dan rs = 0,20, P = 0,0001, masing-masing], tapi CD8 + jumlah sel tidak berhubungan dengan hemoglobin (rs = 0,003 , P = 0,92, Tabel 2).

Indeks hematologi, jumlah T-sel dan kadar serum retinol untuk ibu hamil HIV-positif di Dar es Salaam Tanzania dan dengan tingkat anemia, n = 10641

Menurut sistem klasifikasi berdasarkan morfologi sel darah merah, 44% dari semua wanita menunjukkan beberapa bukti kekurangan zat besi (misalnya, hypochromasia pada tingkat "+2" dan microcytosis, 6,2%, hypochromasia <"+2" level dan microcytosis, 7,8%; hypochromasia pada setiap tingkat tetapi tidak ada microcytosis, 30,5%). Defisiensi folat, ditunjukkan oleh pengamatan sel-sel makrositik, tidak sangat umum (5%). Pengelompokan wanita menurut mereka morfologi sel darah merah menjadi tiga "tingkat" kekurangan zat besi yang disarankan sangat terkait dengan kadar hemoglobin dan berarti volume sel (MCV). Di antara perempuan dengan anemia berat (Hb <85 g / L),> 95% menunjukkan sel hipokromik dalam apusan darah mereka dan> 90% memiliki nilai MCV <80 fL (Tabel 3).

Asosiasi pada perempuan hamil yang HIV-positif di Dar es Salaam, Tanzania antara klasifikasi morfologi sel darah merah dan anemia kelompok risiko, MCV, ESR, CD4 + count, dan serum retinol, n = 1064

Final disesuaikan ATAU memprediksi anemia berat (Hb <85 g / L) disajikan pada Tabel 4. Setelah disesuaikan dengan dampak dari variabel lain dalam model, karakteristik latar belakang hanya tersisa terkait dengan anemia berat adalah usia ibu <30 y, dan tidak memiliki pendidikan dibandingkan dengan pendidikan. Peserta dengan BMI <19 kg/m2 lebih dari tiga kali lebih mungkin untuk mengalami anemia berat dibandingkan dengan wanita yang BMI ≥ 24 kg/m2. Peningkatan kemungkinan sejenis anemia berat diamati untuk langkah-langkah lain status antropometri (berat badan <50 kg, LILA <22 cm). Perempuan yang melaporkan perilaku geophagous selama kehamilan saat ini lebih dari dua kali lebih mungkin untuk menjadi anemia berat dibandingkan dengan perempuan tanpa perilaku tersebut (Tabel 3).

Asosiasi faktor risiko Disesuaikan dengan prevalensi anemia parah [hemoglobin (Hb) <85 g / L] dan anemia (Hb <110 g / L) pada wanita hamil yang terinfeksi HIV di Dar es Salaam, Tanzania1

Tingkat serum retinol <0,70 umol / L secara signifikan terkait dengan meningkatnya kemungkinan anemia berat dibandingkan dengan wanita dengan tingkat> 1,05 umol / L. Dibandingkan dengan perempuan tanpa parasit malaria, orang-orang dengan kepadatan parasit> 1000 malaria parasites/mm3 hampir tiga kali lebih mungkin untuk mengalami anemia berat. Perempuan dengan jumlah CD4 <200/μL lebih mungkin menjadi anemia berat dibandingkan dengan perempuan dengan jumlah CD4 + count ≥ 500/μL (Tabel 4). Ketika ESR itu masuk ke dalam model penuh (sebagai variabel kategori), tingkat ESR> 16 mm / jam secara signifikan dan semakin dikaitkan dengan anemia berat.

Satu-satunya prediktor independen anemia didefinisikan sebagai Hb <110 g / L adalah geophagia, infeksi cacing tambang, tingkat serum retinol <0,70 umol / L dibandingkan dengan wanita dengan kadar serum retinol> 1,05 umol / L, dan jumlah CD4 <200/μL. ESR ini juga sangat terkait dengan anemia pada model terpisah mengontrol semua variabel lain yang menarik. Usia wanita, level, status antropometri pendidikan dan tingkat infeksi malaria tidak berhubungan secara signifikan dengan Hb <110 g / L baik dalam mentah atau analisis yang disesuaikan (Tabel 4).

Sebuah model regresi linier berganda digunakan untuk menentukan perkiraan besarnya hubungan antara variabel paparan dipilih dan kadar hemoglobin (g / L). Kurangnya pendidikan dikaitkan dengan kadar hemoglobin> 6 g / L lebih rendah [95% confidence interval (CI): -10,64, 0,01]. Geophagia dikaitkan dengan hampir 5 g / L tingkat hemoglobin yang lebih rendah (95% CI: -8.20, -2.44). Rendah kadar serum retinol (<0,70 umol / L) dikaitkan dengan tingkat hemoglobin yang> 7 g / L lebih rendah (95% CI: -10,84, -4,02), dan serum retinol 0,70-1,04 umol / L sedikit terkait dengan tingkat yang> 3 g / L lebih rendah (95% CI: -5,97, 0,41). Malaria kepadatan parasit> 1000/mm3 dikaitkan dengan tingkat hemoglobin yang> 6 g / L lebih rendah dibandingkan dengan wanita tanpa parasit (95% CI: -10,97, 2.43). Jumlah CD4 <200/μL dikaitkan dengan penurunan hemoglobin> 5 g / L (95% CI: -10.10, -1.24).

PEMBAHASAN

Anemia selama kehamilan di Afrika Timur merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena efek yang merugikan pada kesehatan ibu dan anak. Di negara-negara dengan prevalensi tinggi infeksi HIV, anemia karena kekurangan gizi yang mendasari dapat ditingkatkan oleh infeksi parasit, kekebalan dikompromikan, dan konsekuensi hematologi peradangan kronis dan sistemik. Terinfeksi HIV ibu hamil membutuhkan perhatian khusus dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko kematian ibu dan hasil yang merugikan kehamilan akibat efek anemia.

Dalam penelitian ini ibu hamil tanpa gejala terinfeksi HIV, kami menemukan bahwa 7% dari sampel memiliki tingkat Hb <70 g / L, dan lebih dari seperempat (28%) memiliki kadar hemoglobin <85 g / L, tingkat di mana rujukan dari fasilitas kesehatan perifer ke rumah sakit kabupaten ditunjukkan. Secara keseluruhan, 8 dari 10 perempuan menderita anemia (Hb <110 g / L). Ini prevalensi secara substansial lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam sebuah penelitian terbaru tentang> 2000 wanita hamil di Dar es Salaam yang tidak diskrining untuk infeksi HIV, yaitu, 4% memiliki tingkat Hb <70 g / L dan 18% memiliki tingkat Hb <85 g / L (Massawe et al. 1996). Pengaruh peningkatan beban infeksi pada eritropoiesis dapat menjelaskan tingkat yang lebih tinggi anemia berat dan ringan pada populasi ini dibandingkan dengan populasi klinik umum.

Sebagian besar wanita dengan anemia berat memiliki karakteristik sel darah merah sugestif anemia defisiensi besi (hypochromasia, microcytosis), meskipun data ini harus ditafsirkan dengan hati-hati dengan tidak adanya langkah-langkah biokimia lebih langsung folat, B-12 dan status zat besi. Namun demikian, ketika Nhonoli (1974) mengukur tingkat feritin serum ibu hamil di Dar es Salaam 25 tahun yang lalu, ia melaporkan tingkat yang sama anemia defisiensi besi. Selain itu, temuan kami ini konsisten dengan Massawe et al. (1999b) yang menemukan bahwa mayoritas wanita anemia yang kekurangan zat besi serum feritin menurut dan tingkat MCV. Noda darah perifer wanita yang diklasifikasikan sebagai kekurangan zat besi sesuai dengan kriteria standar (misalnya, serum ferritin) juga menunjukkan sel dengan hypochromasia dan / atau microcytosis. Meskipun pemeriksaan karakteristik sel darah merah kekurangan zat besi mungkin spesifik, metode ini sangat tidak sensitif. Massawe et al. (1996b) melaporkan bahwa prevalensi defisiensi zat besi diperkirakan hampir 80% menggunakan serum feritin, tetapi hanya 40% menggunakan karakteristik sel darah merah, dan 50% menurut MCV. Dengan demikian, hasil kami berdasarkan morfologi darah mungkin meremehkan prevalensi defisiensi zat besi dalam populasi ini. Namun demikian, mereka konsisten dengan studi lain dari wanita hamil di Tanzania. Perlu dicatat bahwa tingginya prevalensi anemia defisiensi besi belum berkurang dari waktu ke waktu dan tetap menjadi penyebab utama anemia bahkan di antara perempuan yang terinfeksi HIV.

Dalam populasi ini, kami tidak mendeteksi adanya hubungan antara prevalensi anemia atau hemoglobin tingkat berat atau sedang dan stadium klinis penyakit HIV. Namun, perempuan dalam stadium infeksi HIV kurang terwakili dalam sampel ini, dengan demikian, ada sedikit kekuatan untuk mendeteksi hubungan dengan stadium klinis penyakit. Seperti yang diharapkan, ada hubungan antara jumlah CD4 <200/μL dan anemia. Salah satu penjelasan adalah bahwa wanita dengan CD4 rendah + jumlah sel menderita infeksi kronis sebagai akibat dari gangguan imunitas dan pengembangan penyakit HIV. Peradangan kronis dan infeksi dapat menyebabkan gangguan eritropoiesis dan hemoglobin yang lebih rendah. Atau, bukti morfologis menunjuk ke tingkat tinggi kekurangan zat besi yang mendasari, kemungkinan akibat status gizi buruk, juga mungkin memiliki efek kausal pada mengurangi kekebalan, yang diukur dengan jumlah CD4.

Hubungan antara status antropometri miskin dan anemia tidak mengherankan mengingat bukti dari ini dan penelitian lain bahwa anemia defisiensi besi sangat lazim pada populasi ini. Di Tanzania, banyak orang tidak mampu makanan yang kaya zat besi heme, dan faktor diet lainnya atau metode memasak dapat menghambat penyerapan zat besi. Rendah BMI juga dapat menjadi ukuran buang yang merupakan karakteristik dari penyakit HIV lebih lanjut. Ini mungkin karena secara tidak langsung mencerminkan beban infeksi akibat HIV, tetapi juga asupan gizi yang buruk karena ketidaknyamanan atau penyakit, atau kehilangan nutrisi dari diare. Rendahnya tingkat vitamin A, yang dapat berkorelasi dengan status gizi secara keseluruhan miskin dan BMI yang rendah, juga dapat menjadi faktor yang meningkatkan risiko anemia pada populasi ini. Mekanisme hipotesis untuk hubungan antara anemia dan vitamin A adalah bahwa untuk mendapatkan jumlah vitamin A yang dibutuhkan untuk eritropoiesis normal dan transportasi yang cukup besi (Roodenburg et al. 1996).

Meskipun data dari penelitian ini adalah cross-sectional, temuan bahwa tingkat vitamin A <0,70 umol / L secara signifikan terkait dengan anemia berat konsisten dengan hasil dari percobaan terkontrol. Suharno et al. (1993) melaporkan bahwa wanita hamil anemia dari populasi vitamin-kekurangan Indonesia merespon lebih baik untuk besi suplemen dengan vitamin A dibandingkan dengan besi tanpa vitamin A. Terutama, proporsi perempuan yang menjadi nonanemic setelah 8 minggu suplementasi dengan vitamin A tetapi tanpa besi adalah dua kali lipat dari kelompok plasebo, dengan perkiraan ukuran efek independen dari vitamin A pada hemoglobin mencapai 4 g / L untuk setiap unit (umol / L) peningkatan vitamin A.

Penjelasan lain, bagaimanapun, adalah bahwa hubungan yang diamati rendah serum retinol dan anemia antara yang dikacaukan oleh faktor lain seperti infeksi atau peradangan. Kami melaporkan sebelumnya bahwa suplementasi multivitamin selama kehamilan terkait dengan peningkatan 13 g / L dalam hemoglobin selama kehamilan, tetapi bahwa suplementasi dengan vitamin A saja tidak dikaitkan dengan perubahan signifikan dalam tingkat hemoglobin (Fawzi et al. 1998). Namun, telah terbukti bahwa penurunan kadar serum retinol berkorelasi dengan konsentrasi protein fase akut meningkat meskipun toko hati cukup vitamin A, dan intensitas infeksi malaria dapat menjadi salah satu penyakit tertentu yang mengurangi kadar serum retinol (Filteau dkk 1993).. Dengan demikian, hubungan antara tingkat serum retinol dan anemia bisa dikacaukan oleh adanya infeksi kronis lainnya yang tidak dapat dikendalikan dalam analisis ini.

Penafsiran ini didukung oleh asosiasi yang kuat kami amati antara ESR dan anemia, bahkan setelah mengendalikan jumlah CD4, infeksi malaria, infeksi cacing tambang, dan kadar serum retinol. Rata-rata ESR dalam sampel ini adalah meningkat, ini mungkin karena beberapa faktor yang tidak terkait dengan peradangan yang terinfeksi / yang secara langsung meningkatkan ESR seperti suhu ruangan yang lebih tinggi di laboratorium dan kehamilan. Selain itu, rendahnya rasio sel darah merah dengan plasma, yang diukur dalam volume sel dikemas dan indikasi berbagai bentuk anemia, juga mengangkat ESR dengan pembentukan rouleaux menggembirakan, yang mempercepat sedimentasi. Dengan demikian, asosiasi yang kami amati antara ESR dan anemia yang diharapkan dan kemungkinan tidak sepenuhnya kausal. Namun demikian, kegunaan ESR sebagai indikator klinis infeksi dan peradangan membuat ESR variabel menarik untuk memeriksa sebagai faktor risiko untuk anemia pada populasi ini.

Geophagia adalah terkait dengan lebih dari dua kali lipat peningkatan risiko anemia, dan asosiasi ini adalah konsisten dengan sastra, yang mencakup banyak laporan tentang hubungan antara geophagia dan anemia (Danford 1982, Geissler et al. 1998, Halsted 1968). Apakah hubungan ini merupakan penyebab atau akibat dari anemia telah diperdebatkan dalam literatur. Beberapa hipotesis bahwa konsumsi tanah liat atau tanah sebenarnya mengganggu penyerapan zat besi atau zat gizi lain, sehingga memiliki efek kausal pada kekurangan zat besi dan anemia, namun, studi tentang mekanisme ini memberikan bukti yang bertentangan (Minnich et al 1968, Talkington et al 1970.. ).

Satu laporan dari Kenya pada geophagia selama kehamilan menemukan bahwa 56% dari populasi klinik antenatal dilaporkan makan tanah secara teratur, dan bahwa asupan harian rata-rata tanah diperkirakan> 40 g (Geissler et al. 1998). Di Tanzania, jenis tertentu tanah liat mengeras umumnya dimakan, dan di Dar es Salaam, tanah liat tersebut dijual secara terbuka di pasar untuk konsumsi manusia dengan harga terjangkau.

Diskusi terbaru dari pica, salah satu bentuk mana yang geophagia, telah berkonsentrasi pada menyajikan kerangka konseptual pica yang memfokuskan perhatian pada kebutuhan untuk mengembangkan definisi konsisten pica, melakukan studi prevalensi, mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk pica, hasil kesehatan mengukur terkait dengan pica dan merumuskan rekomendasi untuk pengobatan dan pencegahan (Lacey 1990). Ada sangat sedikit penelitian tentang geophagia di negara berkembang, meskipun ada kemungkinan akan implikasi kesehatan publik yang penting mengingat prevalensi yang tinggi dan kemungkinan efek makan tanah atau pasir status gizi atau infeksi parasit.

Infeksi P. falciparum sangat terkait dengan anemia, hasil yang konsisten dengan temuan dari penelitian lain ibu hamil (Bouvier et al. 1997, Shulman et al. 1996) dan bayi (Menendez et al. 1997). Ada hubungan yang terdokumentasi antara primipara dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi malaria, dan anemia sebagai konsekuensi (Fleming 1989). Dalam populasi kami, meskipun prevalensi malaria lebih tinggi di antara primigravida (23,0%) dibandingkan dengan multigravida (16,4%), tidak ada pengaruh interaktif yang signifikan antara paritas dan malaria pada anemia. Ada kemungkinan bahwa kami tidak melihat seperti interaksi karena kekebalan kehamilan khusus untuk malaria pada wanita multipara berkurang akibat infeksi HIV, sebagai studi oleh Verhoeff et al. (1999) baru-baru ini disarankan.

Kebijakan nasional Tanzania terus merekomendasikan penggunaan klorokuin sebagai lini pertama pengobatan meskipun penelitian menunjukkan bahwa strain chloroquine-resistant P. falciparum yang lazim di Tanzania (Hedman et al. 1986, Premji et al. 1994). Akibatnya, kebijakan penyediaan profilaksis klorokuin untuk semua wanita hamil tidak mungkin biaya-efektif mengingat efikasi rendah dan kepatuhan berpotensi rendah dengan regimen (Heymann dkk. 1990, Massele et al. 1997).

Shulman et al. 1999 menunjukkan baru-baru ini di Kenya bahwa pengobatan dugaan wanita primipara untuk infeksi malaria dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP) sekali atau dua kali selama kehamilan secara signifikan mengurangi tingkat parasitemia pada pengiriman dan anemia berat. Namun, uji coba serupa di Malawi menemukan bahwa dua dosis pengobatan presumtif dengan SP tidak berpengaruh pada pengurangan parasitemia pada saat persalinan (Verhoeff et al. 1999), meskipun dua-dan rezim tiga dosis tidak meningkatkan pertumbuhan janin bahkan di antara perempuan yang terinfeksi HIV ( Verhoeff et al. 1998). Studi lain di Kenya oleh Parise et al. (1998) mengemukakan bahwa pengobatan bulanan dengan SP primigravida dan secundigravidae mungkin diperlukan di antara perempuan yang terinfeksi HIV untuk mengurangi prevalensi malaria plasenta saat melahirkan ke tingkat yang dapat dicapai dengan hanya dua dosis antara perempuan yang tidak terinfeksi HIV. Ini bukti kuat dari manfaat pengendalian malaria yang efektif selama kehamilan harus diterjemahkan ke dalam kebijakan untuk Tanzania. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan ketika mengembangkan kebijakan tersebut meliputi kejadian infeksi malaria selama kehamilan, prevalensi infeksi HIV dan bukti bahwa wanita multipara, terutama jika terinfeksi HIV, juga berisiko hasil buruk akibat infeksi malaria.

Anemia berat dalam penelitian kami tidak independen terkait dengan A. lumbricoides dan S. stercoralis. Berbeda dengan penelitian lain, kami tidak mendeteksi hubungan independen antara infeksi cacing tambang dengan dan parah anemia (Stoltzfus et al. 1997, Weigel et al. 1996). Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar wanita dengan cacing tambang pada populasi perkotaan mungkin memiliki beban cacing rendah dan kemudian mengalami kehilangan darah yang relatif rendah. Ada kemungkinan bahwa hubungan dengan anemia yang lebih berat tidak terdeteksi karena penilaian kita terhadap infeksi cacing tambang saat ini vs tidak ada, sehingga menghalangi klasifikasi intensitas infeksi.

Sebagai kesimpulan, tingkat anemia pada ibu hamil dengan infeksi HIV yang sangat tinggi di Dar es Salaam. Dalam penelitian ini, faktor-faktor risiko yang signifikan terkait dengan anemia adalah status antropometri, kadar serum retinol, geophagia, malaria dan jumlah CD4. Kebijakan kesehatan masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan kadar hemoglobin harus terus mendukung program-program yang memberikan suplementasi zat besi. Risiko anemia sekunder terhadap malaria dapat dikurangi melalui pengobatan yang cepat dan efektif selama kehamilan untuk mengoptimalkan kemungkinan seorang wanita hamil yang terinfeksi HIV memberikan bayi yang sehat. Penelitian lebih lanjut kualitatif dan kuantitatif diperlukan untuk menjelaskan alasan mengapa tanah lempung yang dikonsumsi, dan potensi risiko yang terkait dengan geophagia di Tanzania. Jika berkorelasi cross-sectional memang berubah menjadi kausal, ini menunjukkan bahwa faktor yang terkait dengan anemia sebagian besar dapat dicegah, dan efek anemia pada kesehatan ibu dan hasil kehamilan di antara perempuan yang terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi bisa diminimalisir dengan penggunaan biaya -efektif dan teknologi layak intervensi kesehatan masyarakat.

Ucapan Terima Kasih

Para penulis berterima kasih kepada perempuan yang berpartisipasi dalam studi dan koordinator penelitian, asisten peneliti, teknisi laboratorium dan staf administrasi yang membuat studi mungkin. Makalah ini juga memperoleh manfaat dari masukan dari beberapa rekan-rekan termasuk Ellen Hertzmark, Michele Dreyfuss, Saidi Kapiga, Siriel Massawe, Willy Urassa dan Jenny Coley.

Catatan kaki

↵ 1 Didukung oleh Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia (NICHD RO1 32257), dan Fogarty International Center (National Institutes of Health D43 TW00004).

↵ 3 Singkatan yang digunakan: BMI, indeks massa tubuh, CI, interval kepercayaan, ESR, tingkat sedimentasi eritrosit, Hb, hemoglobin, HIV, human immunodeficiency virus, MCV, berarti volume sel, LILA, lingkar lengan tengah atas, OR, rasio odds , SP, sulfadoksin-pirimetamin.

Naskah diterima: November 15, 1999.

Review awal selesai: 6 Januari 2000.

Revisi disetujui: March 24, 2000.

Bagian sebelumnya

SASTRA PUSTAKA

↵ Allen, LH (1997) Kehamilan dan defisiensi besi: masalah yang belum terselesaikan. Nutr. Wahyu 55:91-101. Medline

↵ Bieri, JG, Tolliver, TJ & Catignani, GL (1979) penentuan simultan dari sel α-tokoferol dan retinol dalam plasma atau merah dengan kromatografi cair tekanan tinggi. J. Liquid Chromatogr. 8:473-484.

↵ Bouvier, P., Doumbo, O., Breslow, N., Robert, C., Mauris, A., Picquet, M., Kouriba, B., Dembele, HK, Delley, V. & Rougemont, A. ( 1997) Musiman, malaria, dan dampak dari profilaksis di Afrika Barat desa I: Efek pada anemia pada kehamilan. Am. J. Trop. Med. Hyg. 56:378-383.

↵ Dacie, JV & Lewis, SM (1991) Musiman, malaria, dan dampak dari profilaksis di Afrika Barat desa I: Efek pada anemia pada kehamilan. Praktis Hematologi Longman Grup London, Inggris.

↵ Danford, D. E. (1982) Pica dan gizi. Annu. Rev Nutr. 2:303-322. CrossRefMedline

↵ Doweiko, JP (1993) aspek hematologi infeksi HIV. AIDS 7:753-757. Medline

↵ untuk Tanzania Vitamin dan HIV Infeksi Percobaan TeamFawzi, WW, Msamanga, GI, Spiegelman, D., Urassa, EJN & Hunter, DJ (1999) Pemikiran dan desain vitamin Tanzania dan percobaan infeksi HIV. Kontrol. Clin. Ujian 20:635-638.

↵ untuk Tanzania Vitamin dan HIV Infeksi Percobaan TeamFawzi, WW, Msamanga, GI, Spiegelman, D., Urassa, EJN, McGrath, N., Mwakigile, D., Antelman, G., Mbise, R., Herrera, G. , Kapiga, S., Willett, W. & Hunter, DJ (1998) Uji coba acak dari efek suplemen vitamin pada hasil kehamilan dan jumlah sel T pada perempuan HIV-1-terinfeksi di Tanzania. Lanset 351:1477-1482. CrossRefMedline

↵ Filteau, SM, Morris, SS, Abbott, RA, Tomkins, AM, Kirkwood, BR, Arthur, P., Ross, DA, Gyapong, JO & Raynes, JG (1993) Pengaruh morbiditas pada serum retinol anak-anak dalam studi berbasis masyarakat di Ghana utara. Am. J. Clin. Nutr. 58:192-197. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ Fleming, AF (1989) Rapat Gabungan dari Royal College of Obstetricians dan Gynaecologists dan Royal Society of Tropical Medicine dan Kebersihan Manson House, London, 10 November 1988, kebidanan dan ginekologi tropis. 1. Anemia pada kehamilan di Afrika tropis. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 83:441-448. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ Geissler, PW, Shulman, CE, Pangeran, RJ, Mutemi, W., Mzazi, C., Friis, H. & Lowe, B. (1998) Geophagy, status zat besi dan anemia pada ibu hamil di pantai Kenya. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 92:549-553. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ Halsted, JA (1968) Geophagia pada manusia: sifat dan efek gizi. Am. J. Clin. Nutr. 21:1384-1393. Abstrak

↵ Hedman, P., Rombo, L., Bjorkman, A., Brohult, J., Kihamia, CM, Potter, J. & Stenbeck, J. (1986) Sensitivitas in vivo Plasmodium falciparum terhadap klorokuin dan pirimetamin / sulfadoksin di daerah pesisir Tanzania. Ann. Trop. Med. Parasitol. 80:7-11. Medline

↵ Heymann, DL, Steketee, RW, Wirima, JJ, McFarland, DA, Khoromana, CO & Campbell, CC (1990) kemoprofilaksis klorokuin Antenatal di Malawi: resistensi chloroquine, kepatuhan, efektivitas perlindungan dan biaya. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 84:496-498. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ John, GC & Kreiss, J. (1996) Ibu-ke-bayi penularan human immunodeficiency virus tipe I. Epidemiol. Rev 18:149-157. GRATIS Teks Penuh

↵ Justesen, A. (1985) Analisis kematian ibu di Muhimbili Medical Centre, Dar es Salaam, Juli 1983 sampai Juni 1984. J. Obstet. Gynecol. Timur. Cent. Afr. 4:5-8.

↵ Koblinsky, MA (1995) Selain kematian ibu: besarnya, keterkaitan, dan konsekuensi kesehatan perempuan, komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan dan status gizi pada hasil kehamilan. Int. J. Gynecol. Obstet. 48: S21-S32.

↵ Lacey, EP (1990) Memperluas perspektif pica: tinjauan literatur. Kesehatan Masyarakat Rep 105:29-35. Medline

↵ Massawe, S., Urassa, E., Lindmark, G., Moller, B. & Nystrom, L. (1996) Anemia pada kehamilan: masalah kesehatan utama dengan implikasi untuk perawatan kesehatan ibu. Afr. J. Kesehatan Sci. 3:126-132.

↵ Massawe, SN, Urassa, EN, Lindmark, G. & Nystrom, L. (1999a) Efektivitas pelayanan antenatal tingkat dasar dalam mengurangi anemia pada istilah di Tanzania. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 78:573-579. CrossRefMedline

↵ Massawe, SN, Urassa, ENJ, Mmari, M., Ronquist, G., Lindmark, G. & Nystrom, L. (1999b) Kompleksitas anemia kehamilan di Dar-es-Salaam. Gynecol. Obstet. Investig. 47:76-82. CrossRefMedline

↵ Massele, AY, Mpundu, MN & Hamudu, NA (1997) Pemanfaatan obat antimalaria oleh wanita hamil menghadiri klinik antenatal di Muhimbili Medical Centre, Dar es Salaam. East Afr. Med. J. 74:28-30. Medline

↵ McDermott, JM, Slutsker, L., Steketee, RW, Wirima, JJ, Bremen, JG & Heymann, DL (1996) Calon penilaian kematian di antara kohort ibu hamil di Malawi pedesaan. Am. J. Trop. Med. Hyg. 55:66-70.

↵ Menendez, C., Kahigwa, E., Hirt, R., Vounatsou, P., Aponte, JJ, Font, F., Acosta, CJ, Schellenberg, DM, Galindo, CM, Kimario, J., Urassa, H .., Brabin, B., Smith, TA, Kitua, AY, Tanner, M. & Alonso, PL (1997) acak placebo-controlled trial suplementasi besi dan kemoprofilaksis malaria untuk pencegahan anemia berat dan malaria di Tanzania bayi Lancet 350:844-850. CrossRefMedline

↵ Minkoff, H., Burns, DN, Landesman, S., Youchah, J., Goedert, JJ, Nugent, RP, Muenz, LR & Willoughby, AD (1995) Hubungan durasi pecah ketuban penularan vertikal human immunodeficiency virus. Am. J. Obstet. Gynecol. 173:585-589. CrossRefMedline

↵ Minnich, V., Okcuoglu, A., Tarcon, Y., Arcasoy, A., Cin, S., Yorukoglu, O., Renda, F. & Demirag, B. (1968) Pica di Turki II. Pengaruh liat pada penyerapan zat besi. Am. J. Clin. Nutr. 21:78-86. Abstrak

↵ Moore, RD (1999) infeksi Human immunodeficiency virus, anemia, dan kelangsungan hidup. Clin. Menginfeksi. Dis. 29:44-49. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ Molineaux, L., Muir, DA, Spencer, HC & Wernsdorfer, WH (1988) Epidemiologi dan pengukurannya. Wernsdorfer, W. H. Mcgregor, I. eds. Prinsip Malaria dan Praktek Malariology vol. 2:999-1089 Churchill Livingstone London, Inggris.

↵ Murphy, JF, O'Riordan, J., Newcombe, RG, Coles, EC & Pearson, JF (1986) Hubungan kadar hemoglobin pada trimester pertama dan kedua untuk hasil kehamilan. Lancet 1:992-994. CrossRefMedline

↵ Nhonoli, AM (1974) Riwayat alami anemia kehamilan di sabuk pantai Afrika Timur. East Afr. J. Med. Res. 1:13-23.

↵ Parise, ME, Ayisi, JG, Nahlen, BL, Schultz, LJ, Roberts, JM, Misore, A., Muga, R., Oloo, AJ & Steketee, RW (1998) Khasiat sulfadoksin-pirimetamin untuk pencegahan plasenta malaria di daerah Kenya dengan prevalensi tinggi malaria dan infeksi virus human immunodeficiency. Am. J. Trop. Hyg. 59:813-822.

↵ Premji, Z., Minjas, JN & Shiff, CJ (1994) Klorokuin tahan Plasmodium falciparum di pesisir Tanzania. Tantangan untuk strategi lanjutan dari kemoterapi berbasis desa untuk pengendalian malaria. Trop. Med. Parasitol. 45:47-48. Medline

↵ Roodenburg, AJC, Barat, C., Hovenier, R. & Beynen, AC (1996) Tambahan vitamin A meningkatkan pemulihan dari kekurangan zat besi pada tikus dengan vitamin A kronis kekurangan. Br. J. Nutr. 75:623-636. CrossRefMedline

↵ Scholl, TO, Hediger, ML, Fischer, RL & Shearer, JW (1992) defisiensi zat besi Anemia vs: peningkatan risiko kelahiran prematur dalam studi prospektif. Am. J. Clin. Nutr. 55:985-988. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ Schwartz, WJ & Thurnau, GR (1995) Anemia defisiensi besi pada kehamilan. Clin. Obstet. Gynecol. 3:443-454.

↵ Shulman, CE, Graham, WJ, Jilo, H., Lowe, BS, New, L., Obiero, J., Salju, RW & Marsh, K. (1996) Malaria merupakan penyebab penting anemia pada primigravida: bukti dari sebuah rumah sakit kabupaten di pesisir Kenya. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 90:535-539. Abstrak / GRATIS Teks Penuh

↵ Shulman, CE, Dorman, EK, Cutts, F., Kawuondo, K., Bulmer, JN & Marsh, K. (1999) Intermittent sulphadoxine-pirimetamin untuk mencegah anemia berat sekunder untuk malaria dalam kehamilan: uji coba terkontrol plasebo acak . Lancet 353:632-636. CrossRefMedline

↵ untuk Malaria Mangochi Penelitian TeamSteketee, RW, Wirima, JJ, Slutsker, L., McDermott, JM, Hightower, AW, Bloland, PB, Redd, SC & Breman, JG (1993) Pencegahan Malaria pada kehamilan: efek pengobatan dan chemophrophylaxis pada infeksi plasenta malaria, berat badan lahir rendah, dan janin, bayi dan kelangsungan hidup anak. Anak Afrika Kelangsungan hidup Initiative: Pemberantasan Penyakit Menular Anak, CDC Dokumen 099-4048 Atlanta, GA.

↵ Stoltzfus, RJ, Dreyfuss, ML, Chwaya, HM & Albonico, M. (1997) cacing tambang kontrol sebagai strategi untuk mencegah defisiensi zat besi. Nutr. Rev 55:223-232. Medline

↵ Suharno, D., Barat, CE, Muhilal,, Karyadi, D. & Hautwast, JGAJ (1993) Suplementasi dengan vitamin A dan zat besi untuk anemia gizi pada ibu hamil di Jawa Barat, Indonesia. Lancet 342:1325-1328. CrossRefMedline

↵ Talkington, KM, Gant, NF, Scott, DE & Pritchard, JA (1970) Pengaruh konsumsi pati dan beberapa tanah liat pada penyerapan zat besi. Am. J. Obstet. Gynecol. 108:262-267. Medline

↵ Verhoeff, FH, Brabin, BJ, Chimsuku, L., Kazembe, P., Russel, WB & Broadhead, RL (1998) Evaluasi efek intermiten pengobatan sufadoxine-pryimethamine pada kehamilan pada pembukaan parasit dan risiko berat lahir rendah di Malawi pedesaan. Ann. Trop. Med. Parasitol. 92:141-150. CrossRefMedline

↵ Verhoeff, FH, Brabin, BJ, Hart, CA, Chimsuku, L., Kazembe, P. & Broadhead, RL (1999) Peningkatan prevalensi malaria di terinfeksi HIV ibu hamil dan implikasinya terhadap pengendalian malaria. Trop. Med. Int. Kesehatan 4:5-12. CrossRefMedline

↵ Weigel, MM, Calle, A., Armijos, RX, Vega, IP, Bayas, BV & Montenegro, CE (1996) Pengaruh infeksi parasit usus kronis pada hasil maternal dan perinatal. Int. J. Gynecol. Obstet. 52:9-17. CrossRefMedline

↵ Zon, LI, Arkin, C. & Groopman, JE (1987) manifestasi hematologi dari virus defisiensi kekebalan tubuh manusia (HIV). Br. J. Haematol. 66:251-256. Medline

↵ Zucker, JR, Lackritz, EM, Ruebush, TK, Hightower, AW, Adungosi, JE, Apakah, JBO & Campbell, CC (1994) Anemia, praktik transfusi darah, HIV dan kematian di antara wanita usia reproduksi di Kenya barat. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 88:173-176.

(Yania  Febsi)